保险理赔纠纷成投诉“重灾区”

限制性条款设置理赔“障碍”

保险理赔纠纷成投诉“重灾区”

新华08网北京11月2日电(经济参考报记者　白田田　北京报道)中国保监会近日发布的情况通报显示，前三季度，财产险理赔纠纷事项共计3873个，占财产险合同纠纷投诉的80.69%；涉及人身险理赔给付投诉共计1237个，占人身险合同纠纷的27.84%，主要表现为保险责任认定不合理等。

“保险易买理赔难”，理赔纠纷已成保险消费者投诉的“重灾区”。业内人士认为，信息不对称，保险公司设置一些限制性条款甚至进行误导销售，是导致保险责任认定不合理和理赔难的重要原因。

信息不对称　理赔争议多

据报道，2011年5月，支女士所在单位为其购买了太平洋保险公司的团体人身意外保险。一个月后，支女士在公差途中发生意外交通事故，事故造成支女士颈2椎体骨折、寰枢关节半脱位等，经中国人民武装警察总队医院鉴定，支女士为七级伤残。

然而，当支女士找保险公司理赔时，才发现“七级伤残”另有说法。根据双方所签的保险合同，七级伤残为手指缺失或机能丧失，只有在身体部分缺失或机能丧失以及完全丧失自理能力情况下才能获得赔付。也就是说，对于多数意外造成的身体损伤，太平洋保险皆可以此为由拒赔。

北京明亚保险经纪保险经纪人易利红告诉《经济参考报》记者，医院的定义和保险公司的定义不一致，这就产生了“信息不对称”问题。保险公司通常都会在合同条款后附上《残疾程度与保险金给付表》，列明什么情况属于几级伤残。而保险行业认定的伤残范围一般要比医学上界定的伤残范围要窄，医院出示的伤残证明，可能并不符合保险公司的理赔条件。

易利红说，保险公司所列的残疾程度，基本是机体的某部分缺失，或者是机能永久完全丧失。而案例中事故造成支女士颈2椎体骨折、寰枢关节半脱位等，从医学角度来讲经过治疗是可以康复的，如此看来不符合保险公司的残疾程度，达不到赔付标准。

类似的案例并不少见。记者在某保险论坛上看到，高女士2006年购买了一份防癌险，2012年被北京人民医院诊断出“滋养细胞肿瘤”，并多次在医院进行化疗。当高女士提出赔付要求时，保险公司表示，依据防癌险条款关于“任何癌前病变”之释义与世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范围，高女士的申请不属于赔付范围，决定不予给付癌症关怀保险金。

“投保人平时缺乏对保险知识的了解，导致信息严重不对称的情况发生。”明亚保险经纪保险经纪人杨岷分析，加上保险公司为了保费规模而采取相对简单的推销方式，最终导致客户糊里糊涂买了保险，出险后才发现原来保障范围并非自己所想的那样。

北京明亚保险经纪销售总监郭冲告诉《经济参考报》记者，客户对保险合同的条款理解相对会感觉比较晦涩难懂，需要专业人士解读才能详细理解条款的内容。虽然现在保险公司都把合同条款明示给客户，关键的一些条款也都做了重点警示，但很多客户还是不能详细阅读并了解已购买保险的赔偿范围。

郭冲说，现在保险行业协会不断规范保险条款的定义，推出了人身险、投资型保险、重疾险等的标准定义规范，并鼓励保险公司将保险条款定义解释通俗化，减少条款晦涩部分，标准化条款定义，力求减少歧义。

“限制条款”设置理赔障碍

除了上述“信息不对称”情况，保险公司和营销人员故意设置一些理赔障碍，甚至进行误导销售，更是给投保人的后续理赔带来了不小的麻烦。

“保险公司为了控制成本和风险，会对自身设计的产品加入一些限制条款，客户如果不仔细了解产品，就会觉得条款有一些'陷阱’。”郭冲介绍说，比如意外险限定理赔区域、医疗保险限定医院和药品的项目，这些都是需要注意的限制性条款。

还有一些规定没有在保险合同里写明，但在理赔过程中却被保险公司以“内部规定”为由抛出来，实际上也增加了理赔难度。

根据口碑理财网提供的案例，一位消费者2010年在当地人保公司投保了交强险、三责险和车损险等，9月，车主发生一起交通事故并被认定负全责，10月车主向人保公司申请理赔，但后来发现理赔时遗漏了一笔拖车费用。当车主再次提出理赔要求时，保险公司却以“一次理赔结案”为由予以拒绝。

该名消费者认为，保险合同明确了被保险人的索赔请求权，并未限定该权利为“一次性索赔请求权”，保险公司不能单方面以内部管理上的原因拒绝应该承担的保险责任。

造成理赔难的另一个原因是误导销售，比如故意夸大理赔范围、夸大预期收益等。易利红认为，在上述支女士的案例中，保险公司并未向投保人说明赔付范围，实际上也涉及销售误导。

根据中国保监会发布的信息，前三季度人身险公司涉及销售误导2090个，占人身险公司违法违规类投诉的83.97%，主要表现为销售时过高承诺产品收益、故意隐瞒免责事项以及将存单变保单等。

卖保险要以客户需求为导向

要解决投保过程中由于“信息不对称”、“霸王条款”带来的理赔难难题，还需要从保险企业、营销员、消费者等多个层面下功夫。

郭冲说，中国个人寿险营销以“代理制”营销为主，保险公司是这种营销模式的主体，保险公司承担着培训、管理和营销运营的责任，致使关系不顺、管理粗放、队伍不稳、素质不高等问题突出。

据郭冲介绍，保险营销员平均一年从业的留存率在10%以下，这就意味着有大量的营销员流失掉，他们一旦离职，客户的保单就变为“孤儿单”。未来理赔后续变更等都需要客户自己亲力亲为，由于客户自身对保险产品不清楚，会出现很多办理过程中的麻烦。

近日，中国保监会召开保险消费者权益保护工作经验交流会。保监会副主席周延礼指出，要加大对侵害消费者权益的违法违规行为的检查处罚力度和强度，督促保险公司、保险中介机构依法合规经营，履行合同义务。

10月初，保监会发布了《关于坚定不移推进保险营销员管理体制改革的意见》，鼓励保险公司深化与保险中介公司的合作，建立起稳定的代理关系和销售服务外包模式；鼓励保险公司拓展多元化销售渠道和方式，建立新型的保险销售体系。截至今年上半年，保监会已批准13家保险公司成立了保险销售公司，鼓励保险销售专业化、职业化经营。

作为营销员体制改革的主要方向就是“产销分离”，将营销团队剥离出保险公司，做到专业化经营。郭冲认为，营销员要将保险保障功能了解到位，以客户需求为导向，同时将信息传达准确，不要让客户存有误解。

普及保险知识　增强维权意识

对于消费者来说，增加保险知识和维权意识，有助于避免一不小心落入“陷阱”。郭冲建议，客户购买保险合同的时候，要详细阅读、仔细询问，做到心中有数，要重点关注保险保障责任范围、免责条款、理赔流程等。

“消费者应该有一定的维权意识，无论签订什么合同，签字前都应该仔细看合同条款，如有疑问也要在签字前解决。”易利红说，作为一年期以上的人身保险产品，通常在正式合同下发给客户签订回执后，还有10天的犹豫期，在此期间客户可以认真仔细阅读合同条款，如有疑问，可以要求销售人员进行解释；10天内如果觉得所购买的保险产品并不符合自己的保险需求，可以解除保险合同，保险公司会扣除不超过10元的成本费后全额退款。

据了解，开展保险消费者教育工作是保监会系统今后的重点工作之一。郭冲建议，相关部门可以将保险的意义功用及保险常识写入学校教科书，让学生在步入社会前就了解到相关的保险常识；把保险实务常识、社保知识普及到单位的职员，让员工了解保险在家庭中的重要性，同时打消疑虑，增强认识。