湛江太仓提供大病医保“范本”

“保本微利”原则待检验

新华08网北京9月28日电(经济参考报记者　曾亮亮　李唐宁　朱旭东　北京报道)9月19日，保监会召开城乡居民大病保险工作会，保监会主席项俊波表示，目前，保监会正在制定规范大病保险业务的通知和大病保险示范产品，细化大病保险相关规定，统一和规范服务标准，确保大病保险制度持续、稳定运行。

在各方努力之下，大病医保政策将在全国逐步推广开来。作为大病医保的“范本”，湛江、太仓等地的探索实践展示了我国在体制机制层面的改革创新所蕴含的巨大'红利’。但是，“范本”并不能验证所有探索中可能遇到的问题，保险业如何践行“收支平衡、保本微利”的原则还有待实践的检验。

先驱者“湛江模式”开辟医疗保障社会再保险模式

广东省湛江市在社会医疗保险与商业健康保险中建立合作伙伴关系，在医疗保险界人称“湛江模式”。“湛江模式”的特色，体现在引入商业健康保险参与基本医疗保险的部分支付管理。

在湛江市，商业健康保险参与医疗保障体系的建设已有10年的历史。目前，湛江市社保局的合作伙伴是中国人民健康保险股份有限公司(下称“人保健康”)。

人保健康的经营业务有三：其一，湛江市市直公务员补充医疗保险；其二，湛江市城镇职工大额医疗救助保险；其三，湛江市城乡居民基本医疗大病补助保险。

据悉，湛江市城乡居民医疗保险的筹资结构是：个人缴费+政府补贴。个人缴费分为两档：每人每年20元和50元。政府补贴水平2009年为每人每年80元，2010年为120元。这一保险基金分为家庭账户和统筹账户两部分。家庭账户与商业健康保险无关，关键在统筹账户。

同全国各地一样，湛江市为这一保险统筹账户的支付设立了起付线和封顶线，并在两线之间设定了医保基金的支付比例(俗称“报销比例”)。与众不同的是，湛江市把这一保险基金统筹账户的一部分支付业务，委托给人保健康管理，这一外包的支付业务被命名为“大额医疗补助”或“大病补助”。

北京大学政府管理学院教授顾昕指出，湛江市社会保险基金管理局相当于原保险方，而人保健康相当于再保险方，而前者支付给后者的保费相当于再保险业务中的“分保费”，而后者依照双方签订的契约(相当于“再保险合同”)负责承担契约规定的赔付义务。当然，湛江市双方所签订的契约，并不是纯粹的商业性再保险合同，其中的支付范围和责任均由社会医疗保险制度确立。由于社会医疗保险具有一些商业健康保险所不具有的特征，因此两者之间的再保险可以称为“社会再保险”。

顾昕说，“湛江模式”的真正创新点在于，在中国开辟了基本医疗保障的社会再保险模式，即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金的部分或全部支付业务以再保险的方式委托给商业健康保险公司管理，并在相当长的一段时间内后者的支付(赔付)支出不小于保费收入。在这里，社会再保险业务实际上是商业健康保险公司开拓公司社会责任战略的一条具体实施路径。

实现“特惠”的“太仓模式”最终成为大病医保范本

2011年，江苏太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。这一模式，也就是现行大病医保政策的“范本”之一——“太仓模式”

62岁的退休职工郭明奎和老伴陆月娥两人每月收入2900元。郭明奎因患肺癌要持续化疗，2011年度住院16次，总共花费34.5万元，通过职工医保政策报销后，个人仍需支付7.34万元。再保险累计赔付4.1万元后，实际个人支付3.24万元。“总算能喘口气了，加上两个儿子的补贴，生活还算正常。”陆月娥说。

江苏太仓在医疗保障“普惠”的基础上，探索引入商业保险运作机制，开展覆盖全民的大病再保险，对医疗费用高、可能因病致贫的参保对象实行“特惠”。

太仓市2008年即已形成职工医保和城乡居民医保并存的医保体系，多年来户籍人口参保率保持在99%以上。但47万户籍人口中，每年有200人到300人住院费用在15万元以上，其中城乡居民医保实际结报率只有50%多一点。在这种情况下，因病致贫现象时有发生。

江苏太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊表示，要想提高大病保障水平，仅仅局限在现行医疗保障制度框架内是不够的，必须引入新市场机制，探索与商业保险相结合的新路子。

2011年7月，经投标，人保健康成为太仓市大病再保险的承办机构，作为基本医保的补充，对大额自付医疗费用提供再次补偿服务。制度规定，如果参保个人住院费单次或年度累计超过1万元，保险公司将对1万元以上的部分提供配套服务与管理，按照53%至82%的比例分段递增补助，上不封顶。

据了解，2011年度，太仓再保险项目共为2604名参保群众提供了再次补偿，其中职工1296人、城乡居民1308人。而住院医疗费用超过15万元的有207人，其实际报销比例普遍超过80%，大大缓解了他们因病致贫、因病返贫的问题。

陆俊认为，太仓的“大病再保险”有以下几个特点：一是强调政府主导。“大病再保险”是基本医保的补充、延伸和放大，并不是商业保险公司推出的医疗保险新险种；二是关注实际水平。不纠缠政策范围内、目录范围内报销比例的概念，而是追求实际报销比例，让百姓算得清、听得懂；三是不增加群众负担。群众仍按正常缴费参加基本医保，不用再掏钱，“大病再保险”的资金从基本医保统筹基金中提取，不足时由财政安排；四是互助共济。实行职工、城乡居民统筹，充分体现社会保障公平互助的基本特征；五是注重医疗管控。保险机构通过建立一支专业化的驻院巡查代表队伍，建立医疗专家评估机制，建立巡查信息及时反馈机制等，有效实施医疗管控。

“保本微利”概念待界定大病医保商业保险公司没吃亏

目前人保健康、国寿、太保、平安、阳光等保险公司都已尝试参与社会医疗保险当中。但是，记者了解到，对于参与大病医保，多数保险公司是矛盾的。

新政对于大病医保商办业务的定性是“收支平衡、保本微利”，这也意味着，政府主导下，参与招标的保险机构基本没有定价权。甚至有保险公司担心，以往商业保险招标过程中常见的“价优者得”的潜规则，将被复制于大病医保商办招标中，从而造成恶性价格竞争，最终造成保险公司“赔本赚吆喝”。

如何做到“保本微利”将成为社会关注的一大焦点。

“湛江模式”的探索者——中国人保健康总裁李玉泉表示，从持续健康发展的角度出发，要明确维护商业保险机构在经办和管理各类政府委托业务方面必要的、合理的利益。应该在坚持政府主导、保险公司专业运作、全流程阳光运行的前提下，通过制度性的设计，确保经办机构获得必要的、合理的利益，并承担盈亏责任，以提高商业保险机构经办的积极性，最终保护被保险人的利益。

在这一问题上，保监会主席项俊波指出，保险业要按照“收支平衡、保本微利”的原则开展大病保险，尽可能提高保障水平，最大程度让利于民。

为达到这一目标，项俊波表示，大病保险要引入市场机制，通过竞争降低承办费用和管理成本。保监会将适当减免监管费、保险保障基金，调整大病保险资本要求等降低大病保险运行成本。保险公司开展大病保险要遵循科学定价、审慎定价原则，合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池，用于提高保障水平或滚存到下年度。逐步形成合理的利益激励和约束机制，保障大病保险制度可持续运行。

在首都经贸大学保险教授庹国柱看来，当下对于政府部门来说，划定保本微利细则显得更为急迫。他认为“微利细则”在财务方面至少要核定商业保险机构的利润率，以此界定商业保险机构参与大病医保的盈利范围。“据我了解，可能会把利润和费用打包在一起称为盈余率，比如说盈余率不超过30%，以使得企业努力控制成本投入，提升自己的管理水平，从而获得更多的利润。”庹国柱透露。

不过，人力资源和社会保障部一官员告诉《经济参考报》记者，保险公司在大病医保这个项目上是保本微利，但因为开展了这个项目的业务，健康险中的其他险种业务快速上升了。“这在湛江模式中，已得到了印证。”他说，“一平一升能说保险公司赔本了吗?”